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カナダ子供留学・親子留学・小/中/高校生の短期語学研修・
小学校留学・ハイスクール留学・高校生以上の語学留学
カナダ留学・オーダーリクエスト フォーム
| 希望する日程 年 月 日（ ） ～ 年 月 日（ ） |
| スタイル □カナダ子供留学 □親子留学 □小/中/高校生の短期語学研修 □小学校留学・ハイスクール留学 □高校生以上の語学留学 □その他（詳細をお知らせ下さい） |
| コース □トータルプラン □アコモデーションご紹介プラン □プログラムご紹介プラン |
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どのようなスケジュールの滞在をご希望されるかお書きください。（それに基づいて、できる限りの調整をしていきます）特に希望されること。 |
| 参加される大人の氏名 男・女（西暦） 年 月 日生（ 歳） |
| お名前のローマ字表記 |
| パスポートNO. |
| 参加されるお子様の氏名 男・女（西暦） 年 月 日生（ 歳） |
| お名前のローマ字表記 |
| パスポートNO.（決定されてからで構いません） |
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ふりがな 現住所（郵便番号も） |
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ローマ字表記で 現住所（郵便番号も） |
| 電話 |
| FAX |
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緊急連絡先が現住所と異なる場合、ご記入ください。 ふりがな |
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ローマ字表記で 緊急連絡先 電話 |
| 航空券の手配について □ご自分でお買い求めください。 |
| ホストファミリーについて □英語スピーカー □日本人 |
| ペット（犬または猫）のいる家庭 □大丈夫 □だめ □犬ならいい □猫ならいい |
| アレルギー □ない □ある（具体的に書いてください） |
| 英語のレベル（保護者） □まったくできない □少しならわかる □会話できる □問題なし |
| 英語のレベル（お子様） □まったくできない □少しならわかる □会話できる □問題なし |
| フロムウエストのカスタマーの方はIDナンバーをお書きください。 |
| カスタマー以外の方は、ご紹介者のお名前またはどちらのサイトからいらしたか、お書きください。 |
| 【備考】ご希望・ご質問などお気軽にご記入ください。 |